<별지 제1호 서식>                                                        (앞면)

급여금 청구서

※ 대한지방행정공제회법에 의거하여 소관업무 수행을 위해 개인정보를 수집․이용․처리합니다.

※ 개인정보의 수집․이용․제공 동의서를 반드시 작성․제출 바랍니다.(동의서 미제출시 급여청구 불가)

□ 퇴직급여금	□ 사망급여금 (일반․순직)	□ 중간급여금	□ 탈퇴급여금	□ 기타(제명등)

회원	(*) 성 명		(*) 주민등록번호
	(*) 소속기관		(*) 부 서 명
청구자	(*) 성 명		(*) 회원과의관계
	(*) 휴대전화		(*) E – M a i l
	(*) 직 장	우 ( - )		☏ ( ) -
	자 택	우 ( - )		☏ ( ) -

(*) 송 금 처	은행	(*) 계좌번호

(*) 표시는 필수기재 항목(금융실명거래 및 이행에 필요한 사항)이오니 빠짐없이 기재하시기 바랍니다.

재가입 신청	□예 □아니오	월불입액	( ) 만원 ※ 재가입 시 기록
본인은 퇴직급여에 대한 주요 내용을 확인 후 재가입 신청하며 대한지방행정공제회법과 정관 등 관련 규정에 따라 매월 소정의 회비(부담금)를 납부할 것을 확인합니다. 청구자 : 서명 (인)

▣ 급여금 청구 시 유의사항 안내

○ 가입기간이 20년 미만인 회원이 탈퇴 시에는 회원가입기간에 따라 부가금이 차등 지급됩니다.(20년 이상은 100%)

◦ 1년 미만 : 불입원금만 지급         ◦ 1년이상 5년미만 : 부가금의 40%   ◦ 5년이상 10년미만 : 부가금의 50%

◦ 10년이상 15년미만 : 부가금의 60% ◦ 15년이상 20년 미만 : 부가금의 70%

○ 탈퇴 후 재가입 시 회원가입기간은 재가입일로부터 기산되어 복지급여 청구 시 불이익을 받을 수 있습니다.

○ 대여중인 회원이 탈퇴 시에는 대여 잔액을 전액 상환하여야 합니다.

위와 같이 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

청구자 :                  서명 (인)

위 사실을 확인합니다.

년     월     일

지부․분회 공제업무담당자 :                  서명 (인)

지부 ․ 분회장             (직 인)

대한지방행정공제회 이사장 귀하

분할지급퇴직급여 가입신청 (퇴직급여에 가입한 회원으로서 퇴직시 가입가능)        * 탈퇴시 신청 불가

귀 회에 적립한 퇴직급여금을 분할지급퇴직급여에 가입코자 하오니, 본인은 귀 회의 회원으로서 대한지방행정공제회법과 정관 등 관련규정을 준수하며 분할지급퇴직급여에 대한 주요내용(뒷면참조)을 확인하고 급여금 수령기관 및 계좌번호를 직접 기재하였으며, 이와 관련한 확인․책임은 본인에게 있음을 서약하고 위와 같이 신청합니다.

신청인 :               서명 (인)

○ 지급주기 : □ 연지급식    □ 월지급식

○ 지 급 일 : □ 20일

○ 지급기간 : □ 5년    □ 10년    □ 15년    □ 20년    □ 25년    □ 30년

○ 가입금액 :                     원정

※ 가입단위 : 최소 1,000만원 ~ 퇴직급여금 이내 (100만원 단위로 예치)          ※ 송금처 및 계좌번호는 급여금 청구서 내용과 동일

한아름목돈예탁급여 가입신청 (퇴직회원 중 가입희망 회원만 기재)

귀 회에 적립한 퇴직급여금을 한아름목돈예탁급여에 가입코자 하오니, 본인은 귀 회의 회원으로서 대한지방행정공제회법과 정관 등 관련규정을 준수하며 한아름목돈예탁급여에 대한 주요내용(뒷면참조)을 확인하고 급여금 수령기관 및 계좌번호를 직접 기재하였으며, 이와 관련한 확인․책임은 본인에게 있음을 서약하고 위와 같이 신청합니다.

신 청 인 :               서명 (인)

○ 급여종류 : □ 만기 지급식   □ 부가금 지급식   □ 원리금 지급식

○ 지급주기 : □ 매월    □ 매년    * 지급주기 : 부가금지급식만 기재

○ 지 급 일 : □ 5일     □ 20일

○ 가입기간 : □ 6개월   □ 1년   □ 2년   □ 3년   □ 5년   □ 10년

○ 증서수령방법 : □ 이메일     □ 우편(자택)     □ 우편(직장)     □ 수령거부

* 원리금지급식 : 6개월, 1년, 3년, 5년, 10년제 / * 부가금지급식과 만기지급식 : 6개월, 1년, 2년, 3년, 5년제

○ 가입금액 :                     원정

※ 가입단위 : 최소 100만원 ~ 5억원까지 (100만원 단위로 예치)                  ※ 송금처 및 계좌번호는 급여금 청구서 내용과 동일

※ 급여금 청구는 홈페이지(마이페이지)에서도 신청하실 수 있습니다.                                  〈뒷면에 계속〉

개인정보의 수집․이용․제공 동의서

▣ 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

가. 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 대한지방행정공제회법 제5조(정관), 제16조(사업), 제16조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)제1항 및 소득세법 제127조(원천징수의무), 공직자윤리        법 제8조(등록사항의심사)에 의거하여 공제회원 가입, 급여금 지급, 대여 지급 및 상환, 한아름목돈예탁급여 가입 및 지급, 분할지급퇴직급여 가입           및 지급 정보 업무 수행(이하 “공제업무”라 함)을 위해 필요한 범위에서 최소한의 개인정보 만을 수집․이용․처리합니다.

나. 수집 및 이용항목

No	개인정보 파일	개인정보수집
		필수항목	선택항목
1	공제회원 가입 정보	성명, 주민등록번호, ID, 비밀번호, 소속기관, 부서명, 휴대전화, E-Mail, 직장주소, 직장전화, 송금처, 계좌번호	자택주소, 자택전화, 가족관계증명정보, 기본증명정보, 혼인관계증명정보,입양관계증명정보, 입원실적증명정보, 재해증명정보, 건축물관리정보, 주민등록등본정보, 장애인 여부, 독입유공자 여부, 상이자 여부, 국민기초생활수급자 여부, 고엽제후유의증환자 여부, 5.18민주화운동부상자 여부
2	급여금 지급 정보
3	대여 지급 및 상환 정보
4	한아름목돈예탁급여 가입 및 지급 정보
5	분할지급퇴직급여 가입 및 지급 정보
6	콜상담 녹취 정보	녹취정보, 발신자전화번호	-

다. 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 개인정보의 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당정보를 지체없이 파기

○ 개인정보 이용 및 보유기간 : 준영구(단, 콜상담 녹취정보 : 30년)

라. 동의 거부 권리 및 불이익 내용

○ 위 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의는 개인정보보호법 제15조에 의거 거부하실 수 있으나, 필수항목에 동의하지 않을 경우 회원 가입

및 급여, 대여, 한아름, 분할지급퇴직급여 신청이 불가하오며, 선택항목에 동의하지 않는 경우 공제회 제공서비스에 불이익을 받으실 수 있습니다.

☞ 개인정보(고유식별정보 제외) 수집 및 이용에 대한 동의        필수항목 : ( 동의함  □  동의하지 않음  □ )

※복지급여, 회원사망급여 및 비과세종합저축은 선택항목을 반드시 체크  ⇒  선택항목 : ( 동의함  □  동의하지 않음  □ )

▣ 고유식별정보 수집 및 이용에 관한 사항

가. 고유식별정보의 수집 및 이용 목적

○ 대한지방행정공제회법 제16조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)제1항에 의한 회원의 공제업무를 수행하기 위해 고유식별정보 수집․이용․처리

나. 수집하려는 고유식별정보 항목 : 주민등록번호

다. 고유식별정보의 보유 및 이용기간

○ 고유식별정보의 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당정보를 지체없이 파기

○ 개인정보 이용 및 보유기간 : 준영구

라. 동의 거부 권리 및 불이익 내용

○ 위 고유식별정보 수집 및 이용에 관한 동의는 개인정보보호법 제15조 및 제24조에 의거 거부하실 수 있으나, 동의하지 않을 경우               회원 가입 및 급여, 대여, 한아름, 분할지급퇴직급여 신청이 불가하오며, 공제회 제공서비스에 불이익을 받으실 수 있습니다.

☞ 고유식별정보 수집 및 이용 목적에 동의                      ( 동의함  □  동의하지 않음  □ )

▣ 민감정보 수집 및 이용에 관한 사항

가. 민감정보의 수집 및 이용 목적

○ 대한지방행정공제회법 제16조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)제1항에 의한 회원의 공제업무 수행을 위해 민감정보를 수집․이용․처리

나. 수집하려는 민감정보 항목 : 건강정보

다. 민감정보의 보유 및 이용기간 : 준영구

라. 동의 거부 권리 및 불이익 내용

○ 위 민감정보 수집 및 이용에 관한 동의는 개인정보보호법 제15조 및 제23조에 의거 거부하실 수 있으나, 동의하지 않을 경우 급여 신청         이 불가하오며, 공제회 제공서비스에 불이익을 받으실 수 있습니다.

☞ 민감정보 수집 및 이용 목적에 동의                          ( 동의함  □  동의하지 않음  □ )

▣ 개인정보의 제3자 제공 및 활용에 관한 사항

대한지방행정공제회는 아래와 같은 기관에 필요한 범위에서 최소한의 개인정보 만을 제공하고 있으며, 목적 및 범위는 아래와 같습니다.

가. 제공되는 개인정보 파일

○ 공제회원 가입 정보○ 급여금 지급 정보 ○ 대여 지급 및 상환 정보 ○ 한아름 목돈 예탁급여 가입 및 지급 정보 ○ 분할지급 퇴직       급여 가입 및 지급 정보

나. 개인정보의 필수적인 제공에 관한 사항(관련 법률에 근거)

개인정보를 제공받는 자	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	이용 또는 제공하는 개인정보의 항목	개인정보 제3자 제공 근거
서울보증보험(주)	신용정보조회 업무(보증보험 관련업무)	성명, 주민등록번호, 금융거래정보	신용정보의이용및보호에관한법률 제2조
전국은행연합회	세금우대저축 조회 및 등록	성명, 주민등록번호, 금융거래정보	조세특례제한법 제89조의2
금융결제원	국가직 등 회원대상 대여 상환금출금이체	생년월일, 은행코드, 계좌번호, 휴대전화	전자금융거래법 제15조
공직자윤리위원회	공직자 재산 신고	성명, 주민등록번호, 금융거래정보	공직자윤리법 제8조
국세청(세무서)	회원의 금융거래정보 세금 신고 등	성명, 주민등록번호, 금융거래정보	소득세법 제127조, 제133조, 국세징수법 제27조
법원, 검찰	법원의 재판 등 업무 수행	성명, 주민등록번호, 금융거래정보	금융실명거래및비밀보장에관한법률 제4조, 민사소송법 제294조, 가사소송법 제8조, 형사소송법 제199조
우리은행,국민은행	서울시 회원대상 회비 출금 이체	납부자번호, 생년월일, 계좌번호	전자금융거래법 제15조
농협	CMS 업무(계좌 이체 및 확인)	성명, 생년월일, 은행코드, 계좌번호	전자금융거래법 제15조
중원골프클럽	회원복지 서비스 이용자격 조회	성명, 주민등록번호	대한지방행정공제회법 제5조(정관) 및 제16조(사업)에 의거하여 소관업무 수행

다. 정보주체로부터 별도의 동의에 따라 제공되는 내용

○ 개인정보의 선택적인 제공에 관한 사항

- 개인정보를 제공받는 자 : 신한카드, 더케이손해보험

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 공제회 회원증 카드 발급, 회원복지포털 이용자격 조회

- 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호

- 제공 시 제공받는 자의 보유 및 이용 기간 : 계약 종료까지

- 동의 거부 권리 및 불이익 내용 : 위 개인정보 제공에 관한 동의는 개인정보보호법 제17조에 의거 거부하실 수 있으나,

동의하지 않을 경우 공제회 제공서비스에 불이익을 받으실 수 있습니다.

☞ 개인정보의 선택적인 제공에 관한 동의                       ( 동의함  □  동의하지 않음  □ )

▣ 정보 수신 동의(공제회에서 제공하는 각종 정보 및 서비스에 대한 안내 등)

○ 공제제도, 복지서비스, 제신청서류 접수 진행상황 안내 등 ○ 만족도조사, 설문조사, 정보변경, 경품지급, 기념품 증정, 생일, 기념일 축하, 이벤트 안내 등

문자서비스(SMS)	동 의 □ 거 부 □	E-Mail 서비스	동 의 □ 거 부 □
우편물 서비스	동 의 □ 거 부 □	전화 서비스	동 의 □ 거 부 □
우편물 수령지	직 장 □ 자 택 □	※ 미선택시 직장으로 자동 지정됩니다.

※ 정보수신 동의 거부시 공제회 업무 및 서비스에 불이익을 받으실 수 있으며, 제도변경 등 중요 안내사항이

있을 경우 수신 거부와 관계없이 정보가 제공될 수 있음을 알려 드립니다.

년      월      일

신청인(동의자) :                        서명 (인)

대한지방행정공제회 이사장 귀하

(뒷면)

급 여 종 류	제 출 서 류	비 고
퇴직급여금	1. 급여금 청구서 및 개인정보의 수집·이용·제공 동의서 1통 2. 퇴직을 증명할 수 있는 서류 사본 1통 (인사발령통지서, 내부결재 등) 3. 청구자 통장사본 1통
중간급여금 또는 탈퇴급여금	1. 급여금 청구서 및 개인정보의 수집·이용·제공 동의서 1통 2. 청구자 통장사본 1통
사망급여금 (일반회원 사망시)	1. 급여금 청구서 및 개인정보의 수집·이용·제공 동의서 1통 2. 사망자의 가족관계증명서 및 기본증명서 각 1통 3. 유족대표자가 아래와 같을 때 추가 서류 - 부･모･자녀인 경우 : 추가서류 없음 - 배우자인 경우 : 사망자의 혼인관계증명서 1통 - 조부모인 경우 : 부의 가족관계증명서 1통 - 손자녀인 경우 : 자의 가족관계증명서 1통 - 양부모･양자인 경우 : 입양관계증명서 1통 4. 소속기관에서 발급하는 사망퇴직이 증명되는 서류 1통 - 인사발령통지서, 경력증명서 등 5. (순직자의 경우) 공무원연금관리공단 이사장이 발행하는 유족보상결정통지서 사본 1통 6. 청구자 통장사본 1통 7. 유족대표자선정서 1통 (동순위의 자가 다수인 경우 민법상 성년 이상 모두 기재) 8. 유족대표자 선정서상 위임자, 미성년자의 법정대리인(친권자포함) 또는 단독상속인의 신분증 사본 및 개인정보의 수집·이용·제공 동의서 각 1통
《 분할지급퇴직급여 안내 》 분할지급퇴직급여는 회원님의 안정적인 노후생활을 준비할 수 있도록 퇴직급여금 전액을 일시금으로 수령하지 아니하고 회원 희망에 따라 퇴직급여금 중 일정 금액을 가입기간동안 분할하여 수령할 수 있는 제도입니다. 1. 가입대상 : 퇴직급여에 가입한 회원(일반회원)으로서 퇴직시 신청 가능 * 탈퇴시 신청 불가 2. 가입금액 : 최소 1천만원부터 회원의 퇴직급여금 이내의 범위 (1백만원 단위로 가입) 3. 지급주기 : 매년 / 매월 4. 지급방법 : 원리금 균등 분할지급 (가입기간 만료시 원금 소멸) 5. 지급기간 : 5년 / 10년 / 15년 / 20년 / 25년 / 30년 6. 중도해지 : 전체해지(부분해지 불가)만 가능 * 해지후 재가입 불가 중도해지 수수료 없음 7. 가입절차 : 「급여금 청구서」 하단의 「분할지급퇴직급여 가입신청」기재 후 지부·분회 공제업무담당자에게 「급여금 청구서」 제출 ※ 대한지방행정공제회 홈페이지(www.poba.or.kr)에서도 분할지급퇴직급여 가입신청이 가능합니다.
《 한아름목돈예탁급여 안내 》 한아름목돈예탁급여는 회원님의 노후복지 향상을 위하여 재직 중 또는 퇴직하신 후에도 여유자금을 일시금으로 예탁하여 시중 최고의 수익률로 되돌려 드리는 제도입니다. 1. 가입자격 : 공제회 일반회원 및 퇴직회원 2. 가입금액 : 최소 1백만원부터 최대 5억원까지 (1백만원 단위로 가입) 3. 급여종류 (1) 원리금지급식 : 가입기간(6개월, 1년제, 3년제, 5년제, 10년제)동안 매월 원금과 이자를 분할 지급 (가입기간 만료시 원금 소멸) (2) 부가금지급식 : 가입기간(6개월, 1년제, 2년제, 3년제, 5년제)동안 매월 또는 매년 이자 지급 (가입기간 만료시 원금 지급) (3) 만기지급식 : 가입기간(6개월, 1년제, 2년제, 3년제, 5년제) 만료시 원금과 이자 일시 지급 4. 지급주기 : 가입자 임의로 매월 또는 매년 중 선택 *부가금지급식에 한함 5. 가입절차 : 가입신청서 작성 후 공제회로 송부하고 가입금액은 지정계좌로 입금 ※ 대한지방행정공제회 홈페이지(www.poba.or.kr)에서도 한아름목돈예탁 가입신청이 가능합니다.
《 특별회원 회원복지혜택 안내 》 특별회원은 일반회원으로 있던 자가 퇴직하고, 공제회가 시행하는 한아름목돈예탁급여, 분할지급퇴직급여에 가입하여 공제회의 회원자격을 계속 유지하는 자로 대한지방행정공제회에서 운영하는 다양한 회원 복지혜택을 제공받을 수 있습니다. 1. 특별회원 요양급여금 : 회원가입기간이 6개월 이상 경과한 특별회원이 14일 이상 입원시 10만원 지급 (한아름목돈예탁급여는 1년제 이상에 1,000만원 이상을 예탁하여 가입한 경우에 한함) 2. POBA 누리 : 다양한 온오프라인 행사 및 이벤트, 쇼핑, 레저, 의료, 웨딩, 자기계발 등 제공 3. 행정공제회 소셜미디어 : 소셜허브 및 페이스북, 블로그 등에서 정보와 다양한 이벤트 등 제공 4. 회원콘도 : 금호리조트, 한화리조트, 켄싱턴리조트에서 저렴한 비용으로 콘도 이용 5. 회원전용 보험몰 : 한화생명과 제휴를 통해 보험료 할인 등 제공 6. 마이포바(MyPOBA) : 다양한 지식복지서비스 제공 7. POBA 직영시설 : 호텔인터시티, 중원골프클럽에서 저렴한 비용으로 이용 8. 휴양시설 : 전국 주요 관광지 호텔․콘도와 제휴를 맺고 30%부터 최고 80%까지 할인 혜택 제공 9. 무료특허 법률자문 : 일상생활에서 업무 관련 자문까지 각종 법률 문제를 상담 ※ 대한지방행정공제회 홈페이지(www.poba.or.kr) 또는 회원상담센터(☏ 1577-7590)에서 문의 가능합니다.