[별지 제4호 서식] 산림복지서비스이용권 카드사용 포기 동의서 산림복지서비스이용권 카드사용 포기 동의서 (이용권자 성명)은 (위임자 성명)에 위임하여 산림복지서비스이용권 카드를 발급받았으나, (이용권 사용이 불가능한 사유 기재) 이용권 사용이 불가능 하여, 산림복지서비스이용권 카드사용을 포기하고, 향후 산림복지서비스이용권 카드 사용에 대한 모든 사항은 (이용권을 재신청하는 자)에 위임하고자 합니다. 2018년 00월 00일
사회복지시설(시설명 기입) 대표 :	(서명)
산림복지서비스이용권 발급대상자 :	(서명)
산림복지서비스이용권 재신청자 :	(서명)
한국산림복지진흥원장 귀하