접수인		공무상요양비청구서 (뒤쪽의 작성방법을 반드시 읽고, 작성하시기 바랍니다.)
									처리기간	14일
청구인	①성 명			② 주민등록번호		-
	③ 주 소 (우편물수령지)					④공상공무원 과의 관계	공무상요양 공무원의 ( )
	⑤ 연 락 처	전 화	( )			휴대전화
		전자우편 (e-mail)	@
	⑥급여수령 금융기관	은행		⑦ 계좌번호
공상자	⑧성 명					⑨주민등록번호		-
	⑩기 관 명
확인내용및구비서류	⑪청구내역	요양기관(병․의원)			치료기간			청 구 액
								원
								원
								원
		계						원
	⑫상대방과의 합의여부 등	□ 합 의 (□ 보험 □ 일반 □ 공탁 ) □ 미합의 ‣ 합의금: 원 ‣ 합의일자 □ 소송 여부 (관할: 법원, 사건번호: )
	구비서류	1. 진료비계산서 또는 영수증 1부. 2. 진료비 세부내역서(비급여내역 표시) 1부. 3. 공무원의 가족관계증명서 1부.(유족대표자가 청구하는 경우) 4. 상대방과의 합의를 한 경우 – 합의서 1부(합의금액 기재)
개인정보의 공동 이용 및 의료법의 기록열람 등의 동의		· 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」제18조 제2항 및「공무원연금법」 제85조 제1항에 따라 개인정보의 제공․이용에 동의합니다. ·「의료법」제21조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 공무원연금공단의 업무에 필요한 본인 진료기록 등의 사본 발급을 동의하고 일체 권한을 위임합니다. 청구인 (서명 또는 날인)
공무원연금법시행령 제32조 제3항에 따라 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 공무원연금공단 이사장 귀하

우편발송일자		등기번호

(뒤  쪽)

공무상요양비청구서 작성방법

1. ⑥, ⑦란의 급여수령금융기관은 시중은행, 지방은행, 우체국, 농ㆍ수협중앙회 또는 전국단위협동조합명과 계좌번호를 기재하십시오.

3. ⑧란은 유족대표자가 청구하는 경우 공무상요양 공무원의 인적사항을 기재하십시오.

4.  구비서류 중 진료비영수증, 진료비내역서(전액본인부담, 비급여내역 표시, EDI 청구코드 기재)는 요양기관(병․의원) 원무과에서 발급 받으시고, 합의서의 합의금액은 치료비와 기타로 구분되어야 합니다. 단 공무상요양승인 신청시 합의서(합의금액 기재)를 제출한 경우 제출 생략할 수 있습니다.

4. ⑫란은 공무상 상해에 대해 가해자가 있는 경우 기재하십시오.

5. 란의 개인정보 공동이용 등에 대하여 동의 할 경우 서명하십시오.(미동의시 본인에게 직접 보완요청)

- 공무상요양비 지급업무와 관련하여 필요 시 청구인을 대신하여 요양기관의 진료내역을 확인합니다.

□ 추가서류 안내

구 분		첨 부 서 류
이 송 비		ㆍ이송비영수증 등(상급교통수단을 이용하는 경우 의사소견서 등) ㆍ통원확인서(병원진료 확인) ㆍ이송비 청구내역(날짜/이동경로/교통수단/금액을 자유양식으로 기재) ex) 2012.01.02./회사→병원, 병원→집/버스/1100원(왕복2200원)
치과보철		ㆍ치아 이름(또는 번호)과 보철종류 명시된 담당의사의 소견서
보조기구		ㆍ보조기구 구입영수증(판매처에 요청하여 명칭과 산재분류기호 기재)
상급병실사용료(1~4인실)	일반병실 없어 사용한 경우	ㆍ상급병실 사용 목적이 기재된 상급병실 사용확인서 (입원 초일부터 일반 병실이 없어서 특실을 제외한 상급병실을 사용한 경우 7일 이내 지급, 단 상급병실 사용 중 그 차급 또는 일반병실이 있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는 불인정)
	상병상태에 따른 경우	※ 상급병실사용료 25일 이내의 경우 (특실사용 시 1인실 사용료 지급) ㆍ환자 상병상태에 대한 담당의사소견서(뇌수술․간이식술․기관절개 상태․체표면적 15% 이상의 화상 등 상급병실 사용이 필요하다는 소견서) ※ 상급병실사용료 25일 이상의 경우 (특실사용 시 1인실 사용료 지급) ㆍ환자 상병상태에 대한 담당의사소견서(화상의 치료 및 집단 감염의 우려가 있어 특별히 필요하다는 의사의 소견이 있는 경우)
화상 및 열상 등 환자 치료재, 치료보조재, 약제 등		ㆍ진료비계산서, 치료재 등 거래명세서 ㆍ치료재 등 사용내역 및 가격이 명시된 진료비내역서 등
성형수술비 [화상(반흔제거술), 성형수술]		ㆍ담당의사소견서[흉터크기(cm), 시술내용, 시술비용 기재] ㆍ수술부위를 촬영한 사진
간 호 비		ㆍ공무원연금공단 지정 양식의 간호비청구용 소견서 ㆍ간호기록지 사본 ㆍ영수증 및 간병인 자격증 사본 ㆍ가족관계증명서 (가족이 전문간병인 자격증 보유 시)
자손처리 경우 (본인 자동차보험 처리)		ㆍ지급결의서 or 지급내역서(자차 보험사) ㆍ보험금 지급현황(각 병원별로 지급한 내역, 자차 보험사) ㆍ각 병원별 ‘자동차보험진료수가지급명세서’(자차 보험사) ㆍ직불처리한 경우 병원 진료비영수증 및 진료비세부내역서

□ 기타사항

․상대방으로부터 치료비 명목의 합의금을 수령한 경우 공무원연금법 제33조 제3항에 따라 합의금액 범위내에서 공무상요양비를 지급하지 않습니다.

□ 청구서 처리

- 청구인이 요양비청구서를 공무원연금공단에 제출하시면 확인․심사 후 지급합니다.

※ 단, 건강보험급여 본인부담금은 건강보험공단에서 별도 청구절차 없이 청구인에게 직접 지급

□ 문의 : 공무원연금공단 컨택센터(1588-4321), 홈페이지 : www. geps.or.kr →「재해보상」

- 청구서 보낼 곳 : 공무원연금공단 재해보상실

- 주소 : 서울특별시 강남구 언주로 508 서울상록회관 8층, (우편번호 : 06152)