[붙임]

		사망조위금청구서 (뒤쪽의 작성방법을 반드시 읽고, 작성하시기 바랍니다.)
							처리기간	14일
청구인	① 성 명			② 주민등록번호	-
	③ 주 소 (우편물 수령지)
	④ 연 락 처	전 화	( )		휴대전화
		전자우편 (e-mail)	@
	⑤ 급여수령 금융기관	은행		⑥ 계좌번호
사망자	성 명			주민등록번호	-
	사망연월일	년 월 일
기타 관계 확인	사망자와의 관 계	청구인은 사망자의 ( )		청구인의 혼인일자 ※ 공무원 배우자의 부모 사망 시 작성		년 월 일
	가족 중 재직 공무원 유무	있음 ( , 청구인의 ________ ) 없음 ( ) ※ 청구인외 재직공무원이 2명이상인 경우 우선순위 확인필요
구비서류		1. 사망자의 기본증명서 1부.(사망정리가 안된 경우 사망진단서 또는 시체검안서) 2. 공무원의 가족관계증명서 1부.(단, 배우자의 부모 사망시 배우자의 가족관계증명서) 3. 공무원의 배우자 부모 사망 시 공무원의 혼인관계증명서 1부.(사망당시 혼인관계 입증용) ※ 가족관계증명서상 부모로 등재되지 않은 경우 친부모 입증서류.(뒷면참조) ※ 결혼식 후 혼인신고 전 배우자의 부모 사망시 혼인증명 입증서류.(뒷면참조)
행정정보의 공동이용		본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조 제2항에 따른 행정정보 공동이용을 통하여 이용기관의 담당자가 전자적으로 본인의 정보를 확인하는 것에 동의합니다. 청구인 (서명 또는 날인)
공무원연금법시행령 제36조의2 제4항에 따라 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) ( ) 귀하

(뒤  쪽)

사망조위금청구서 작성방법

1. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 기재하십시오.

2. ⑤, ⑥란의 급여수령금융기관은 시중은행, 지방은행, 우체국, 농ㆍ수협중앙회 또는 전국단위협동조합명과 계좌번호를 기재하십시오.

※ 급여수령 제외 금융기관 : 외국계 은행(본사가 외국에 있는 경우에 한함) 등

3. ⑩란은 청구인을 기준으로 사망자와의 관계를 기재하십시오.

4. 란의 청구인의__는 청구인을 기준으로 관계를 기재하십시오.(예: 청구인의 형 또는 동생 등)

5. 란의 행정정보의 공동이용은 사무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제36조 제2항의 규정에 따라 청구인의 주민등록표 등본을 발급․확인하는 사항이므로 이에 동의할 경우 서명하십시오.(단, 동의하지 않을 경우에는 청구인의 주민등록표 등본 1부를 제출합니다.)

6. 란은 ｢공무원연금법시행령｣ 제36조의2 제4항에 따라 청구인 또는 사망자가 국가직공무원은 “공무원연금공단 이사장”을, 지방자치단체 소속 공무원은 해당 “지방자치단체의 장”을 기재하십시오.

□ 유의사항 안내

◦ 사망조위금 지급대상이 되는 공무원이 2명 이상일 때에는 1명의 공무원에게만 사망조위금이 지급되며,공무원연금법시행령 제36조의2에 따라 선순위자가 청구하여야 합니다. 후순위자가 수령한 경우 공무원연금법 제31조에 따라 환수되오니 유의하시기 바랍니다.

〈 수급권자 순위(수급대상자가 2인 이상인 경우)〉

사 망 자

수급권자

수급권자 순위

비   고

공무원의

- 배우자

- 부모

(배우자의 부모 포함)

- 자녀

당  해

공무원

1. 사망한 자의 배우자인 공무원

2. 사망한 자의 최근친 직계비속인 공무원 중 나이가 많은 자

3. 사망한 자의 최근친 직계비속의 배우자인 공무원 중 나이가 많은 직계비속의 배우자인 공무원

부양하던 공무원이 따로 있는 경우

- 수급권자의 순위에 불구하고 당해 공무원에게 지급

공무원 본인

배우자,

장제자

1. 배우자

2. 장례와 제사를 모시는 자 중 아래의 순위

가. 사망한 공무원의 최근친 직계비속 중 나이가 많은 자

나. 사망한 공무원의 최근친 직계존속 중 나이가 많은 자

다. 사망한 공무원의 형제자매 중 나이가 많은 자

배우자가 없는 경우

- 사망한 공무원의 직계비속 중 공무원이 있는 경우 수급권자의 순위에 불구하고 당해 공무원에게 지급

※ 지급기준액		공무원 가족 사망시 : 공무원전체 기준소득월액 평균액의 0.65배
		공무원 본인 사망시 : 본인 기준소득월액의 1.95배

※ 친부모 입증서류 : (필수서류) 친생부모 사실관계 확인서, 제적등본 / (선택서류) 주민등록등‧초본, 인사기록카드, 생활기록부 등(공단홈페이지→주요사업→재해보상→사망조위금→구비서류 참조)

※ 결혼식 후 혼인신고 전 사망시 혼인관계 입증서류 : 결혼일자 등이 표기된 청첩장, 결혼식 사진, 결혼비용정산내역서 등(공단홈페이지→주요사업→재해보상→사망조위금→구비서류 참조)

□ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인				공무원연금공단(지역센터)					해당 지방자치단체
	급여 청구 (국가직 공무원)				▶	청구내역 확인․심사
	▲		결과통보(지급․부지급)
	급여 청구 (지방직 공무원)									▶	청구내역 확인․심사
	▲					결과통보(지급․부지급)

□ 문의 : 공무원연금공단 콜센터(1588-4321), 홈페이지 : www. geps.or.kr「주요사업→재해보상」