(신청인용)		공무상요양승인신청서(사고) (뒤쪽의 작성방법을 반드시 읽고, 작성하시기 바랍니다.)
														처리기간	14일
인적사항	➀ 성 명					➁ 주민등록번호					-
	➂ 주 소 (우편물수령지)
	➃ 연 락 처		전 화	( )				휴대전화
			전자우편 (e-mail)	@
	➄ 소속기관명
확인 내용	➅ 신청 상병명
	➆ 상병연월일시		. . .( : )				➇ 상병 장소
	➈ 요양기간		. . . ～ . . .							. . . ～ . . .
	➉ 요양비입금계좌		은행명 : 계좌번호 : (예금주: )
	제3자 가해		□ 가해자 있음 □ 가해자 없음
	㉠ 신고여부		□ 신고 □ 미신고 ‣ 미신고사유(□단독사고 □쌍방합의 □보험처리 □기타 : )
	㉡ 합의여부		□ 합 의( □ 보험 □ 일반 □ 공탁 ) □ 미합의 ‣ 합의금액 : 원 ‣ 합의일자 : . . . □ 소송여부(사건번호: 관할: 법원)
	㉢ 가해자 정보		㉮ 가해자성명 (연 락 처)						㉯ 주민등록번호
			㉰ 가해자주소
			㉱ 보험회사명 (담당자연락처)
	부지급조건부 요양승인신청 여 부		□ 부지급 조건부 요양승인신청(공무상요양비 부지급) 가해자로부터 손해배상금을 수령하였으므로 공단으로부터 공무상요양비는 지급 받지 않고, 공무상재해 해당여부만을 승인받고자 합니다. 신청인 : □
			※ 상기 □에 체크하지 않는 경우에는 공무상요양비에 대하여 공단이 가해자에게 구상권을 행사하며, 이미 가해자로부터 손해배상을 받은 경우에는 공무원연금법 제33조 제3항에 따라 공무상요양비가 제한됩니다.

구비 서류	공통 서류	1. 진단서 2. 진료기록부(응급 및 초진기록지)
	질 환 별 추가서류	1. 골절사고 : 영상CD 촬영여부 - 무릎 및 어깨 등 : MRI(*없을시 CT), 관절내시경 사진 - 척추, 뇌질환 : MRI(*없을시 CT) 2. 치과질환 : 파노라마 사진, 경과기록지(향후 진료소견 포함)
	신고 관련 서류	1. 폭 행 : 현행범인체포서, 사건송치서(*없을시 사건사고사실확인원) 2. 교통사고 : 교통사고사실확인원, 합의서 보험금지급내역서(*없을시 보험사고접보서) 3. 공탁금수령시 : 공탁금출급증명서 4. 소송확정시 : 판결문 등 소송관련 서류 일체
개인정보의 공동이용 및 의료법의 기록열람등의 동의	· 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」제18조 제2항 및 공무원연금법 제85조 제1항에 따라 개인정보의 제공․이용에 동의합니다. ·「의료법」제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 공무원연금공단의 업무에 필요한 본인 진료기록 등의 사본 발급을 동의하고 일체 권한을 위임합니다. 신청인 (서명 또는 날인)
공무원연금법시행령 제30조 제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 연금취급기관장 귀하
공무원연금법시행령 제30조 제1항에 따라 위 사실을 확인하여 이송합니다. 20 년 월 일 (연금취급기관장) 직 인 공무원연금공단 이사장 귀하 * 기관전화번호 : ( ) -

공무상요양승인신청서(사고) 작성방법

1. ➅란은 진단서상의 상병명 중 신청하고자 하는 확정 진단명과 상병 부위를 구분하여 신청하십시오.    - (예) 발목 골절(x) → 좌측 발목 골절(o) (좌우 구분이 가능한 진단명에 한함)

- (예) 상병명 ‘○○의증’(x) → ‘확정 진단명’(o)

- (예) 늑골 골절(x) → 우측 제7번 늑골 골절(o)(구체적인 부위 기재)

- (예) 요추 추간판탈출증(x) → 요추 제4-5번 추간판탈출증(구체적인 부위 기재)

2. ➈란은 처방에 따른 투약기간도 치료기간에 포함시켜 주시고 치료기간(시작일, 종료일)을 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

3. ➉란에 입금계좌 반드시 기재(* 건강보험 본인부담금 지급시 필요)

4. 란은 제3자 가해자가 있는 경우를 확인하는 것으로, 해당 여부를 반드시 체크하여 주십시오.(* 없는 경우는 “가해자 없음”에 체크)

5. 란에 기재된 구비서류는 심사에 꼭 필요하므로 반드시 제출하여 주십시오.

6. 란의 개인정보 공동이용 등에 대하여 동의 할 경우 서명하십시오.(미동의시 본인에게 직접 보완요청)

- 요양승인 후 건강보험본인부담금의 신속한 환급을 위해 국민건강보험공단에 계좌번호를 제공합니다.

- 요양승인업무와 관련하여 필요시 건강보험 요양급여내역 등을 확인합니다.

□ 보내실 곳 : 서울 강남구 언주로 508, 공무원연금공단 재해보상실, 문의 : 콜센터(1588-4321)

[붙임 1]

공상요양승인신청서(사고) 서식개선 관련 안내

□ 주요 내용 : 가해자 정보 및 부지급조건부 요양승인신청란 신설

□ 근    거

(공무원연금법 제33조) 급여의 사유가 제3자의 행위로 인하여 발생한 경우

ⅰ) 공단은 이미 지급한 급여액의 범위에서 수급권자가 제3자에 대하여 가지는 손해배상청구권을 취득하고, ⅱ) 수급권자가 그 제3자로부터 이미 손해배상을 받았을 때는 그 배상액의 범위에서 급여를 지급하지 않습니다.

(공무원연금법시행령 제28조) ⅰ) 제3자의 가해행위로 인하여 급여를 받을 수 있는  사람은 지체없이 연금취급기관장에게 이를 신고해야 하고, ⅱ) 기관장은 지체없이 그 가해행위와 손해배상에 관한 사항을 조사하여 그 조사서를 공단에 이송하도록 규정

□ 작성시 확인내용

◌ [⑪ ‘제3자 가해(신고, 합의, 가해자 정보)’란 작성 방법]

-  공단은 제3자의 행위로 급여의 사유가 발생한 경우 공무상요양승인신청서에 기재한 가해자(교통사고의 경우 가해차량의 보험사)에 대하여 구상권을 행사하므로,

- 공무상 부상이 가해자로부터 입은 손해가 명백한 경우에만 가해자로 표기하고,  공무수행 중 본인의 과실 등으로 부상을 입은 경우에는 가해자가 없는 사고로 표기하여 주시기 바랍니다.

- 또한 제3자의 가해행위가 있는 경우에는 사고즉시 가해자 정보 등(교통사고의 경우 가해차량의 보험가입 내역)을 상세히 기재하여 공무상요양승인신청을 해주시기 바랍니다.

◌ [⑫ ‘부지급조건부 요양승인신청 여부’ 작성 방법]

- 부지급조건부 요양승인신청이란 가해자로부터 손해배상금을 받은 경우 관련법령에 따라 공무상요양비 지급이 제한되므로, 공단으로부터 공무상재해 해당여부만 심사해줄 것을 요청하는 것이며,

- 부지급조건부 요양승인신청을 선택하지 않는 경우에는 공단이 공무상요양비에

대하여 가해자에게 구상권을 행사하고, 공무원이 이미 가해자로부터 손해배상을

받은 때에는 공무상요양비의 지급이 제한(공제지급 또는 환수)됩니다.