(신청인 용)		공무상요양승인신청서(질병) (뒤쪽의 작성방법을 반드시 읽고, 작성하시기 바랍니다.)
												처리기간	14일
인적사항	➀ 성 명					➁ 주민등록번호				-
	➂ 주 소 (우편물수령지)
	➃ 연 락 처		전 화		( )			휴대전화
			전자우편 (e-mail)		@
	➄ 소속기관
확인내용 및 구비서류	➅ 신청 상병명
	➆ 상병연월일시		. . .( : )				➇ 상병 장소
	➈ 요양기간		. . . ～ . . .						. . . ～ . . .
	➉ 요양비입금계좌		은행명 : 계좌번호 : (예금주: )
	구비서류		공통서류	1. 진단서 2. 진료기록부(응급 및 초진기록지) 3. 건강검진결과 및 문진표(상병발생 직전 2회 년도분)
			질 환 별 추가서류	1. 영상CD 촬영여부 - 무릎 및 어깨 등 : MRI(*없을시 CT), 관절내시경사진 - 척추, 뇌질환 : MRI(*없을 시 CT), 뇌혈관사진 2. 심장 및 신장 : 심장초음파검사결과지, 신장기능검사결과지 3. 치과질환 : 파노라마 사진, 경과기록지(향후 진료소견 포함) 4. 이명 : 순음청력검사(3회), 이음향 방사검사, 이명도검사 5. 난청 : 순음청력검사(3회), 이음향 방사검사, 청성뇌간유발반응검사 6. 정신과 : 건강보험요양급여내역(비밀보호 해제하여 제출), 심리검사결과, 정신과 치료내역(의무기록지 등)
개인정보의 공동이용 및 의료법의 기록 열람 등의 동의			· 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」제18조 제2항 및 공무원연금법 제85조 제1항에 따라 개인정보의 제공․이용에 동의합니다. ·「의료법」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 공무원연금공단의 업무에 필요한 본인 진료기록 등의 사본 발급을 동의하고 일체 권한을 위임합니다. 신청인 (서명 또는 날인)
공무원연금법시행령 제30조 제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 연금취급기관장 귀하
공무원연금법시행령 제30조 제1항에 따라 위 사실을 확인하여 이송합니다. 20 년 월 일 (연금취급기관장) 직 인 공무원연금공단 이사장 귀하 * 기관전화번호 : ( ) -

(뒤  쪽)

공무상요양승인 신청내용을 허위․조작하여 작성할 경우 관련법에 따라 형사 처벌 받을 수 있으니 사실에 근거하여 작성하여 주시기 바랍니다.

공무상요양승인신청서(질병) 작성방법

1. ➅란은 진단서상의 상병명 중 신청하고자 하는 확정 진단명과 상병 부위를 구분하여 신청하십시오.    - (예) 발목 골절(x) → 좌측 발목 골절(o) (좌우 구분이 가능한 진단명에 한함)

- (예) 상병명 ‘○○의증’(x) → ‘확정 진단명’(o)

- (예) 늑골 골절(x) → 우측 제7번 늑골 골절(o)(구체적인 부위 기재)

- (예) 요추 추간판탈출증(x) → 요추 제4-5번 추간판탈출증(구체적인 부위 기재)

2. ➈란은 처방에 따른 투약기간도 치료기간에 포함시켜 주시고 치료기간(시작일, 종료일)을 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

3. ➉란에 입금계좌 반드시 기재(* 건강보험 본인부담금 지급시 필요)

4. 란의 건강보험요양급여내역은 건강보험공단에서 발급받아 제출하여 주시기 바라며, 이외에 필요시 추가서류를 요청할 수 있으므로 신속한 처리를 위해 협조바랍니다.

5. 란의 개인정보 공동이용 등에 대하여 동의 할 경우 서명하십시오.(미동의시 본인에게 직접 보완요청)

- 요양승인 후 건강보험본인부담금의 신속한 환급을 위해 국민건강보험공단에 계좌번호를 제공합니다.

- 요양승인업무와 관련하여 필요 시 건강보험 요양급여내역, 건강검진결과, 문진내역 등을 확인합니다.

□ 문의 : 공무원연금공단 콜센터(1588-4321), 홈페이지 : www. geps.or.kr →「재해보상」

□ 보내실 곳 : 서울 강남구 언주로 508, 공무원연금공단 재해보상실